壹‧天使出場

小宇是一個國小六年級的學生，媽媽常常接到學校老師打來的電話，述說小宇在學校與老師頂嘴、罵老師、打同學等事件;在家中小宇常因媽媽無法立即滿足其要求而生氣大罵、頂嘴甚至摔東西;每次與媽媽吵架後，就離家數日找不到人，與朋友在外遊蕩;缺錢就回家偷家人的錢;在朋友唆使下，與朋友一起偷機車、夜遊、飆車及打架;作錯事，常怪罪別人害他，在家不聽從父母的話。在學校也無法遵守校規。

貳‧天使檔案

兒童和青少年的攻擊與忿怒行為已有逐年增加的趨勢，這對個人、家庭、學校及社會都造成相當不良的影響。青少年暴力犯罪率的提高與兒童青少年表現出攻擊與暴力行為數量的增加是一致的。具有高度攻擊性的兒童已被視為成年犯、酒癮、藥物濫用、失業、離婚和心理疾患等的高危險群。社會學習論與認知行為論已成為最被廣泛使用的兒童青少年攻擊行為的理論。社會學習論認為攻擊行為是透過直接的經驗或觀察學習而來的;而認知行為模式則延伸此一觀點，將忿怒視為對挫折或刺激的緊張情緒反應，將攻擊視為只是一種對忿怒之主觀經驗的外在表達。

如上所述,釐清兒童和青少年行動化行為(acting-out behavior)詞彙之使用是相當重要的。忿怒是一種私人、主觀事件的內在化經驗(如情緒)，具有認知(如想法、自我狀態、個人言論、形象、態度)和生理成份。攻擊包含對他人有肢體衝突或心理傷害的行動化動作。對於形容兒童及青少年的攻擊性行動化，一般使用最多的是美國精神醫學診斷手冊的臨床診斷與分類，它將此現象分為「對立反抗症」(或譯反抗叛逆症)以及行為規範症(或譯品性症)。 
.對立反抗症 
一.定義:
對立反抗症的兒童主要出現的問題是反抗大人的規定，不聽大人的話，易與大人或權威作對，甚至作出言語或肢體上傷害別人的行為。

二.症狀 
對立反抗症的兒童主要出現的問題是反抗大人的規定，同時會出現易怒和負面的情緒，其對立和反抗行為比起同年齡兒童更嚴重，規模也更大。常出現的特定行為包括：違反小規定、發脾氣、與權威人物爭辯、騷擾別人、自己的錯卻責怪別人和咒罵等。美國精神醫學協會所出版的診斷手撤冊表示：兒童在八歲以前出現以下的情況，而且症狀超過六個月以上，才會診斷為對立反抗症： 
1.一種反抗、敵意和背道而馳的行為模式。這種行為持續六個月以上，而在這期間下列情況出現四種以上:
(1)經常大發雷霆。 
(2)經常和大人吵嘴。 
(3)經常公然反抗或不聽從大人的指示或規定。 
(4)經常故意觸怒別人。 
(5)經常把自己的過錯或不良行為歸咎於別人。 
(6)常暴躁易怒或易受激怒。 
(7)經常充滿忿怒與憎恨。 
(8)經常懷恨或記仇。

2.這種行為障礙對人際關係、學校功課、或在工作造成相當的損傷。 
3.這種行為的發生非僅發生於一種精神病症或情緒障礙。 
4.這種行為並沒有達到反社會行為的診斷標準；如果是十八歲以上，其行為沒有達到反社會型人格異常的標準。 
最近的研究顯示大約有2-16%的兒童患有對立反抗症,注意力不足過動症兒童大約有50-65%會演變成對立反抗症，男孩比女孩更容易出現對立反抗症。

參. 發展過程:
關於對立反抗症特定的發展過程所知較少，大部份的兒童在八歲之前就出現對立反抗症，這些兒童在出現對立反抗症之前。有些兒童的氣質特徵是屬於高度養育困難的類型，和或有其他方面的發展遲緩。兒童若是在發展早期就出現持續的對立和反抗行為，而且還維持到兒童晚期的話，將來很有可能出現反社會和非法行為。對立反抗症兒童比較會有家庭、學校和同儕團體關係的問題，也有低自尊及情緒障礙的現象。

肆.行為規範症(Conduct Disorder,簡稱CD)
一. 定義 
行為規範症(品性症)除出現前述症狀外，更易出現攻擊行為，且有偷竊，粗暴或違法等行為現象。 
二.症狀 
美國精神醫學診斷系統將行為規範症(品性症)區分成兩種類:(1)兒童期發病型(十歲之前)；(2)青少年期發病型(十歲以後)。 
兒童期發病型的行為規範症通常會有攻擊行為，而且會出現面對面的公然反社會行。研究顯示這類男孩比女孩多，以前患有注意力不足過動症和對立反抗症，而且在青少年和成人期會有比較多的適應問題。 
青少年發病型的行為規範症比較不具攻擊性，而且呈現較多非面對面的暗中行為，這類兒童中女孩多於男孩，且在青少年和成人期比較少出現適應問題(相較於兒童期發病型)。美國精神醫學診斷將行為規範症的嚴重程度分為三級:

1.輕度:指行為問題對別人造成輕微的傷害，如說謊、逃學，或是未經許可而在入夜後才回家。
2.中度：指行為問題對別人造成不算輕微但也不太嚴重的傷害，如偷竊財物但未與受害人發生正面衝突，或是破壞別人的財物。 
3.重度：指行為問題對別人造成重大的傷害，如強迫他人從事性活動、殘酷的攻擊別人的身體、使用武器對付他人、偷竊並公然與受害者對抗，或是破門強行進入別人的房屋或汽車。 
同樣的，兒童必須出現症狀超過六個月以上才能下這個診斷。以下即為美國精神醫學診斷手冊中行為規範障礙症的症狀和分類。 
1.兒童的行為要在下列十五種行為當中，在過去一年出現三種以上，過去六個月至少出現一種： 
(1)攻擊他人及動物 
A.常欺凌、威脅或恐嚇他人。 
B.常挑起肢體衝突。 
C.曾經使用武器對付他人。 
D.曾經殘忍的對待他人的身體。 
E.曾經殘忍的對待動物的身體。 
F.曾經直接面對受害者搶劫或偷竊。 
G.曾經強迫他人與自己發生性關係。

(2).破壞財物 
H.曾故意縱火，意圖造成嚴重損害。 
I.曾故意毀損他人的財物。

(3).欺騙或偷竊 
J.曾侵入他人住宅、建物或汽車。 
K.經常說謊以騙取財物、利益或逃避責任。 
L.竊取貴重的物品但不和被害人發生正面衝突。 

(4).嚴重的違反規定 
M.在十三歲以前經常不顧父母的禁令在外遊蕩不回家。 
N.至少有兩次離家出走在外過夜。 
O.在十三歲前就經常逃學。 

2.此行為上的障礙在臨床上對人際關係、學校功課、或在工作造成相當的損傷。 
3.這種行為並沒有達到反社會行為的診斷標準，如果是十八歲以上其行為沒有達到反社會型人格異常的標準。 
據估計大約有4-10%的兒童符合行為規範障礙症的診斷。不過大約有60%的兒童在他們的發展過程中都曾經出現一些反社會行為(例如偶發的偷竊行為、野蠻行為或嗑藥等)。但是這些行為未達到診斷的標準，社經地位也扮演一個重要的角色，因為行為規範症出現在低社經階層的比例比中高社經階層高。另外，很明顯的，行為規範障礙症兒童在國中階段後比較有可能會有情緒、學業和職業方面的問題。

三.發展過程 
一般來說,行為規範障礙症問題出現的愈早，問題就會愈廣泛，時間持續愈長，而預後也較差。如同對立反抗症一樣，許多行為規範障礙症兒童在早年都被認為是一個難養型氣質的兒童，在嬰兒時期和主要照顧者形成的依附關係很差。 
由於上述的主要症狀之影響。兒童及青少年在人際互動上常遭遇許多的問題如：各式的衝突、因無法與人合作遭到同儕的排斥、缺乏社交技巧以致無法與人建立好的關係等。許多的行為規範症的兒童及青少年智能及語言能力較差，無法用語言讓別人瞭解自己，常訴諸不良的行為來發洩情緒，再加上學習上的落後造成的自信喪失、自我放棄，因而易將別人的意圖作負向的歸因，若家中無法提供適當的管教及支持，極易引發兒童作出自傷、藥物濫用、不當性行為、逃學及翹家等行為。 

外向性疾患到底是由哪些原因造成呢，在下一期的傳愛中，將分從基因、神經生理、社會認知、氣質、社會及語言技能的缺乏、日常生活的壓力、家庭及社會文化等因素來介紹。